循证护理在骨筋膜室综合征护理中论文 循证护理在骨筋膜室综合征护理中的实践 作者单位： 510240 广东广州，广州中医药大学附属骨伤科医院 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)是肢体创伤后，筋膜间室内压增高，肌肉与神经发生进行性缺血坏死的一种严重并发症，如未及时诊治，往往造成伤肢不可逆的损害，导致肢体残废，甚至危及生命。2003年1月~2006年10月我院对19例OCS患者进行循证护理，效果满意，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 本组19例，男13例，女6例；年龄15~66岁，平均35岁。受伤原因：交通伤9例，机械挤伤4例，重物压伤3例，砸伤2例，坠落伤1例；部位：前臂4例，手掌1例，足部2例，小腿10例，大腿2例；类型：血管损伤3例，单纯软组织损伤2例，合并骨折17例，闭合性骨折14例，开放性骨折3例。其中尺桡骨骨折3例，鹰嘴粉碎性骨折1例，掌骨多发骨折1例，胫腓骨骨折8例，股骨骨折2例，跟骨骨折1例，三踝骨折合并跖骨骨折1例。其中夹板固定不当1例，石膏固定不当1例。受伤到入院时间最短1 h，最长6天，平均5 h。 1.2 方法 1.2.1 确定需要循证的护理问题 分析、提炼OCS患者需要循证的护理问题为：（1）预防性的护理；（2）早期发现与及时救治；（3）术后护理；（4）功能锻炼；（5）心理护理；（6）饮食护理。 1.2.2 检索、分析、评价有关文献 根据提出的护理问题确定检索关键词(骨筋膜室综合征、预防、护理)，检索资源为Pubmed、Ovid、Micromedex临床暨循证医学数据库、Cochrane Library、加拿大与英国共同创刊的《Evidence Based Nursing》杂志、中国期刊网。根据Meta分析、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、系统评价(systematic review，SR)以及英国评价临床论著的真实性和用途的方法，对所获信息进行比较，综合评价证据的价值。通过荟萃分析，筛选出针对护理问题的各组证据。 1.2.3 选出最佳证据，指导护理实践 1.2.3.1 护士培训 护士长、专业护士、辅助护士、护生等各级护理人员首先自己掌握有关OCS方面知识，做好传帮带及宣教常规工作，每级护士均应掌握，专业护士可考评辅助护士、护生对患者实施健康教育的水平。 1.2.3.2 预防性的护理 （1）对肢体挤压伤患者，强调患肢制动，避免增加组织耗氧量。对合并软组织受损较重或粉碎、多发骨折患者，更应警惕本征的发生，护理观察更应仔细、全面，动态掌握患肢远端血液循环的变化，并及时报告医师。（2）肢体主要血管损伤的患者，扎止血带时间不宜过长，每小时放松1次，1次5~6 min，放松时压迫近心端血管。尽快做好手术准备，及时修复较大的血管，恢复血流。（3）对于有石膏（尤其是管形石膏）或小夹板固定的患者，应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动情况，注意固定的松紧适宜度。适当抬高患肢，高于心脏10 cm，同时对肢体远端进行按摩，以促进血液及淋巴回流。（4）对于肢体肿胀明显者，做到不抬高、不热敷、不按摩，还要遵医嘱给予脱水剂及活血化瘀、消肿止痛中药内服，有水疱时抽出水疱内液体（严格无菌操作），密切观察消肿效果，同时协助医师做好筋膜间室切开减压的准备。 1.2.3.3 早期发现与及时救治 骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，就是早期发现、早期诊断、早期治疗。早期护理观察必须做到细致入微。护理工作者对四肢骨折或有严重损伤者应严密观察：（1）全身情况的观察，尤其是生命体征的观察，应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15~30 min 1次。（2）患肢的观察，高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢循环情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏外固定最初72 h以内，应该密切观察患肢的末梢血液循环，特别是动脉搏动的情况，通常每15~30 min检查1次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比，要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象，倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧。尤其在受伤早期，如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时：（1）局部持续、剧烈的疼痛，用止痛剂也很难缓解；（2）患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮；（3）受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩关节呈伸直状态。被动向相反方向牵拉发生剧烈疼痛；（4）患肢感觉减退或过敏，感觉消失；（5）患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失；应立即报告医生，立即解除患者局部压力，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备，当压力达到30 mmHg(4 kPa)时，就及时切开减压。不要等5P症状，即:疼痛(pain)，苍白(pallor)，感觉异常(paresthesia)，麻痹(paralysis)和无脉(pulseless)均出现时，才报告医生。对其宁可过早报告，而不可延误。 1.2.3.4 术后护理 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间室综合征的有效方法，而切开减压后的护理，关系着手术治疗的成败。骨筋膜室切开减压术后，应严密观察局部症状和体征的变化，以及患肢血液循环恢复情况，伤口渗血渗液的情况。伤口因切开的皮肤张力过大，不能一期缝合，故创面渗出物较多，需要保持创面敷料的清洁干燥，按时输注抗生素，防止创面感染，以利于二期缝合或植皮。伤口有负压吸引者需注意是否保持负压状态。局部减压后血液循环得到改善，大量坏死组织和毒素进入血液循环，注意尿量及比重变化，及时检查血、尿常规、血钾、肾功能，应预防低蛋白血症，及时输血或血浆、白蛋白，促进切口早期愈合。切开减压的患者，因渗出多，要注意伤口及时更换敷料，保持清洁，以避免感染的发生。 1.2.3.5 功能锻炼 创伤疼痛缓解后，督促患者活动足趾或手指，可以帮助肌肉收缩，促进静脉回流及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，从而使水肿减轻，有利于骨折的愈合，又可使疼痛减轻。同时指导并鼓励患者积极锻炼股四头肌以防萎缩。无论采取手术减压还是保守治疗，都要指导其保持肢体正确的功能位，最大限度地避免发生畸形，注意早期功能锻炼，促进患肢功能恢复。 1.2.3.6 心理护理及饮食护理 伤后患肢高度肿胀而致患者极度焦虑和恐惧，护理人员加强健康宣教工作，要鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气。对高度可疑OCS拟行切开减压术患者，护士应稳定患者情绪，用通俗易懂的语言向患者做好解释工作，使他们积极主动配合治疗。治疗期间，鼓励患者多进高糖、高蛋白、高维生素、高营养、易消化的食物，向患者讲清饮食与伤口愈合的关系。对截肢后患者的护理，最主要是心理护理，及时做好关于病情、治疗、护理方面的解释工作，给予患者确实的心理安慰，尽量使患者在短期内勇敢地面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气，促进顺利康复。应根据不同年龄、性别、不同伤情及心理表现，利用一切机会与患者交谈，讲解手术的目的、必要性及延误手术的危害性，并用成功的例子鼓励患者，消除患者不安和恐惧心理，保证患者以良好的心态来配合手术和治疗。 1.2.4 评价方法 采用国际护理评价常用指标［1］，包括（1）医疗护理质量：术后伤口愈合情况及伤肢功能恢复情况；术后并发症和预后(随访3个月)。（2）住院费用。（3）住院天数。 2 结果 19例患者均行筋膜间室切开减压、骨折内固定。同时配合抗感染、脱水、激素应用，中药活血祛瘀、通利大小便等辨证施治及护理。17例患肢功能恢复良好，无并发症发生。1例因就诊晚致缺血时间长，肌肉坏死严重致截肢；1例因合并挤压综合征而死亡。19例患者住院费用降低，住院时间缩短。 3 讨论 循证护理是在循证医学基础上发展起来的，护士对患者的护理都应该有充分的当前最佳的科学证据。针对OCS制定最适当的循证护理方案，护理人员据此实施连续、动态、有针对性的护理工作。19例OCS前瞻性的护理结果，降低住院费用，改善健康效果，合理配置护理人力资源，达到最佳护理实践，证实了循证护理实现改善护理质量的目标管理的价值。 循证护理模式中循证原因及循证支持阶段是护理成功的关键［2］。循证护理强调以护理问题为出发点，通过持续资料搜集与评价来不断完善实践行动，护士在实践中，通过收集证据，不断学习、补充知识、调整思维和工作方法，有助于护理人员将科研结果与循证护理有机结合，有计划、有预见性地实施护理干预，避免了因个人工作能力和业务水平差异而导致护理质量的变异，变被动依从护理为主动循证护理，提高了护理质量。循证护理程序是整体护理程序的深化和补充［3］，患者在循证护理中，得到最新最佳的方法解除痛苦。 循证实践中，护理人员依据获得的证据，掌握了骨科护理的最新研究动态，对循证问题展开研究，促进了骨科临床护理的发展。随着医疗体制的改革，社会法律意识的不断提高，临床护士应根据经过系统评价得出和被护理专家所认可的证据，实施护理决策，消除护理人员潜在的法律隐患［4］。 循证护理使现代医学和传统医学优势互补，实现中医护理与西医护理的和谐发展。现代医学和传统医学都有各自的理论体系、认识论和方法论，都有各自的特色和优势，也都存在局限和不足，但其护理目标上都是以研究人体为对象，都是探索维护人类对健康问题反应的客观规律，都是共同参与并担负着保障人民健康的任务［5］。因此，中医护理和西医护理之间，不是相互排斥和歧视，不是相互取代，而是相互学习、优势互补、相互促进和共同发展。在现代科学高度发展的今天，多学科相互渗透是一种重要趋势，中医护理必须坚持主体发展与开放兼顾的原则，广泛开展包括现代医学在内的多学科的协作研究，不断自我完善。［参考文献］ 1 Ferguson，Linda M，Rene A.Supporting new nurses in evidencebased practice.Journal of Nursing Administration，2004，34(11):490-492 2 张宏，朱光君.循证护理实践研究进展.中华护理杂志，2003，38(1):42. 3 宋锦平，成翼娟.循证护理学.护士进修杂志，2003，18(4):292. 4 范柳宾.循证护理在骨科的运用体会.护士进修杂志，2003，18(2):36. 5 French P.The development of evidence-based nursing.Journal of Advanced Nursing，1999，29(1):72-78.循证护理在骨筋膜室综合征护理中
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